Infección urinaria: (IU)

Es la inflamación de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso.
IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, alteraciones metabólicas o en su respuesta inmunológica, la relacionada con instrumentación o causada por gérmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IU tenga una alteración subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IU complicadas.
IU recurrente: es la reiteración del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o más. Si ocurre menos de 4 veces al año se la llama episódica. La IU recurrente debe diferenciarse en recaída y reinfección.

Etiología

La IU generalmente es monobacteriana. El germen más frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer gestante, anciano y diabético).

Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. o gérmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y Mycoplasma.
Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IU baja en la mujer con vida sexual actividad.
Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematógena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa IUC.
Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo.

Pilares diagnósticos

Paraclínica

La IU no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida genital activa. Este grupo requiere una mínima evaluación clínica.

a – Examen de orina y urocultivo.
Del examen de orina interesa en especial el sedimento.
Aunque en la práctica el urocultivo no se realiza en forma sistemática, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IU recurrente o complicada, IU alta, embarada, sexo masculino, sospecha de germen resistente (procedente de Casa de Salud, instrumentación previa, administración reciente de antibióticos). Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, así como para saber cual es la epidemiología en el área.
b – Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: b.1) Detección de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. b.2) Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscópico, pero resulta una alternativa útil y práctica de detectar piuria. En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75 a 96% y una especificidad de 94 a 98%.
c – Hemocultivos (2), con antibiograma. Practicarlo siempre en IU altas, especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos.
d – Estudios imagenológicos en:

IU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica
IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstrucción, aunque es infrecuente encontrar anomalías si la respuesta al tratamiento es rápida
Sexo masculino

Diagnóstico

Interpretación de los resultados de la paraclínica
Si leucocituria, hematuria y test rápidos son negativos, la posibilidad de no tener IU es de 98%.
Si el urocultivo es positivo con más de 105 UFC/ml, en la orina obtenida del chorro medio, el diagnóstico de infección urinaria se confirma en 92% de casos si el germen aislado es gramnegativo y en 70%, si es grampositivo.
Recuentos entre 105 y 103 UFC/ml, si el paciente es sintomático o si el germen es S. saprophyticus o Enterococcus spp. hacen diagnóstico de IU.
En el hombre, donde la contaminación de la orina es menos probable, 104 UFC/ml es muy sugestivo de IU.
Si la muestra de orina se extrajo por punción suprapúbica, cualquier número de bacterias tiene valor.
Si el test de estearasas leucocitarias es positivo y el urocultivo negativo, se sospecha uretritis por Chlamydia spp. y se realiza tratamiento según las normas de ETS.

Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar contaminación y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurógena, fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal.
Cuando el urocultivo es positivo y el paciente está asintomático, es necesario repetir el estudio.
En la embarazada la IU debe buscarse sistemáticamente, mediante urocultivo mensual.

 

El diagnóstico puede ser difícil en el adulto mayor ya que las manifestaciones pueden ser inespecíficas, los síntomas urinarios (incluso la fiebre) estar ausentes, tener sólo síntomas urinarios bajos cuando la IU alta está también presente. Por otro lado los síntomas urinarios bajos pueden relacionarse a causas no infecciosas y la presencia de bacteriuria en el paciente febril no siempre indica que la IU sea la causa de la fiebre, dada la alta frecuencia de bacteriuria asintomática a esta edad. Tampoco la piuria es un marcador de IU en este grupo de pacientes, habiéndose encontrado que la sensibilidad del test de estearasas leucocitarias es de 83% y la especificidad de 52% para piuria.

Diagnóstico diferencial

La anamnesis, el examen físico y la paraclínica sirven para diferenciar cistitis, de uretritis aguda y vaginitis, frecuentes en la mujer con vida genital activa, donde los gérmenes causales y su tratamento son diferentes.

Tratamiento

Para el manejo terapéutico es necesario distinguir las siguientes entidades:

Mujer joven con cistitis aguda no complicada
Mujer joven con cistits recurrente
Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada
Cualquier adulto con IU complicada
Cualquier adulto con bacteriuria asintomática
Infección urinaria asociada al cateter.

1) Medidas generales:

Cualquiera sea la forma de IU:
* Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas
* Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual
* Corrección de hábitos intestinales (constipación)
* Higiene anal hacia atrás, en la mujer
* Tratar infecciones ginecológicas

2) Principios del tratamiento

Cistitis

La cistitis no complicada se trata empíricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varón, sospecha de germen resistente
Duración del tratamiento 3 días, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis.
Debe prolongarse a no menos de 7 días en: embarazada, diabética, mayor de 65 años, hombre, falla del tratamiento, infección recurrente (recaida o reinfección) y cistitis complicada
Pielonefritis

Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los gérmenes
Hemocultivos (2)
Iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer las tomas microbiológicas
El tratamiento empírico inicial es guiado por el Gram de la orina
Hospitalización y tratamiento inicial por vía parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicación oral.
Duración media del tratamiento: 10 a 14 días

 Selección del plan de antibióticos

El plan empírico de antibióticos se selecciona según: a) los gérmenes que con mayor frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de sensibilidad en el medio, b) las cualidades del antibiótico (espectro de actividad, absorción, distribución y eliminación), c) tipo de IU, d) características del huésped.
El antibiótico seleccionado debe alcanzar buena concentración en orina
En IU alta también debe alcanzar buena concentración en sangre y parénquima renal
Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos tóxico, con menos efectos secundarios, más fácil de administrar y de menor costo económico; cuidando siempre de retardar la selección de cepas resistentes.
Para iniciar un tratamiento empírico se prefieren las FQ. La alta tasa de resistencia de los gérmenes a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de I G y TMP/SMX, hace que estos antibióticos sólo se usen cuando se conoce que el germen es sensible a ellos.
Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la respuesta clínica, se hace la adaptación terapéutica correspondiente.
Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX porque erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) con lo que disminuyen las recurrencias.
Después de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o.

Antibióticos utilizados en IU

a) Quinolonas.

El ácido pipemídico integra la primera generación de quinolonas y es útil para el tratamiento de IU bajas. Las fluoroquinolonas (FQ: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) son antibióticos bactericidas, muy activos contra Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos. Ciprofloxacina es la FQ más activa contra P. aeruginosa. Tienen buena actividad contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos grampositivos. Adquieren buena concentración en los tejidos, incluyendo próstata y penetran dentro de las células. Su buena absorción digestiva permite administrarlos por v.o. una vez obtenida la mejoría por vía i.v. Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere buena concentración en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que ciprofloxacina. Las quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, después del 2º trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactámicos.

b) Aminoglucósidos.

Son antibióticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante breves períodos por sus potenciales efectos tóxicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez de verse facilitada su administración.

c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL).

 Aunque pueden ser útiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma empírica, sino después de conocida la sensibilidad del germen. Son útiles en la embarazada por carecer de efectos tóxicos para el feto.

d) Cefalosporinas. Las de primera generación (cefalexina, cefradina) son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos gérmenes, no se las incluyen en los planes empíricos de tratamiento. Son útiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son tóxicas para el feto. Las de segunda generación (cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3ª generación (ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen IU. Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de 2ª generación para infecciones leves o moderadas y las de 3ª generación para infecciones más graves y bacteriémicas. Ceftazidime debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibióticos ya mencionados.

e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX).

 Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no está indicado para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas.

f) Fosfomicin-trometamol.

 Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU.

g) Nitrofurantoina.

Es antiséptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.

DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBIÓTICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN

Quinolonas:

ácido pipemídico 400 mg c/12 h v.o.
norfloxacina 400 mg c/12 h v.o.
ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., según el cuadro clínico
pefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v.

Aminoglucósidos:

gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v.
amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.

Aminopenicilinas:

ampicilina 1 g c/6 h, i.v.
amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o.
amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o.

Cefalosporinas:
cefalosporina 1ª G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o.
cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v.
cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, según el cuadro clínico
cefotaxime 1 g c/6 h, i.v.
ceftriaxona 2 g/d, i.v.
ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.

Otros:
TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o.
fosfomicina 3 g v.o. dosis única
La resistencia de los uropatógenos a las aminopenicilinas, aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1ª generación y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento empírico, aunque son útiles si se conoce que el germen es sensible.

Bibliografía:

Busqueda de infeccion urinaria, disponible en:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000521.htm

http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/guiaatb/iu.htm